Beurteilungsgrundlage (bleibt im ärztlichen Dienst)	Zutreffendes bitte ankreuzen oder ausfüllen
Name, Vorname	Geburtsname	Tel.Nr.
geboren am	in	Beruf
wohnhaft in (Straße, Hausnummer, PLZ, Wohnort)

Angaben zur Untersuchung
1.	Familienvorgeschichte (Eltern, Geschwister, Kinder)
folgende Krankheiten:
hoher Blutdruck	Gicht	psychische Erkrankung	Suchtkrankheiten
Fettsucht	Krebs	chronischer Rheumatismus	Zuckerkrankheit
Sonstiges
keine ernsthaften Krankheiten bekannt

2.	Eigene Vorgeschichte
folgende Krankheiten:	Krankheiten folgender Organe:
Allergien	Blutgefäße	Schilddrüse
Asthma	Bronchien/Lunge	Wirbelsäule
Diphtherie	Gallenblase	Gelenke
Gelbsucht	Harnblase	Sonstiges
Mandelentzündung	Haut
Nerven- oder Geistes- krankheiten (auch Anfälle)	Herz	Erläuterungen der angegebenen Erkrankungen:
Leber
Rheuma	Magen und Darm
Kinderkrankheiten mit Folgen oder Krankenhausbehandlungen	Nieren
keine ernsten Krankheiten oder Behinderungen

3.	Wurden Sie wegen eines bestimmten Leidens längere Zeit oder wiederholt behandelt? (Wann und von wem?)
nein	ja,	weshalb
von wem
Fortsetzung nächste Seite

, geb.

Fortsetzung „Wurden Sie wegen eines bestimmten Leidens längere Zeit oder wiederholt behandelt? (Wann und von wem?)“
Krankenhausaufenthalte (Jahr, Dauer, Grund)
Kur- oder Sanatoriumsbehandlung (Jahr, Ort, Grund)
Operationen
Bei Frauen: Geburten (Jahr)
Fachärztliche Behandlungen/Untersuchungen
Psychotherapie
Heilpraktiker
andere

4.	Sind Sie schwerbehindert
nein	ja,	weshalb	/ GdB:	v.H.

5.	Ist eine Schwerbehinderteneigenschaft beantragt?
nein	ja,	weshalb

6.	Suchtkrankheit
nein	ja,	seit
abhängig von welcher Droge/welchem Stoff?

7.	Unter welchen gesundheitlichen Störungen oder Beschwerden leiden Sie jetzt oder litten Sie in den vergangenen 3 Monaten (stichwortartige Angaben genügen, ggf. auf ein zusätzliches Blatt)

8.	Wie wirken sich Ihre gesundheitlichen Störungen auf Ihren Beruf oder Ihre Tätigkeit aus?

, geb.

9.	Halten Sie sich für dienstfähig?
ja	nein,	weil
nur teilweise

10.	Wer hat das Verfahren zur Überprüfung der Dienstfähigkeit eingeleitet?
Ich selbst (auf Anraten von	)	Vorgesetzte

11.	Bei welchen Ärzten sind Sie in letzter Zeit behandelt worden? (Name, Anschrift)
Hausarzt
Orthopäde
Internist
Nervenarzt
HNO-Arzt
Psychotherapeut
andere

12 a.	Behandlungen beim Heilpraktiker?

12 b.	Andere Behandlungen?

12 c.	Wer hat Sie zuletzt krankgeschrieben?

13.	Nehmen Sie z .Zt. Medikamente ein?
nein	ja	welche, wie viel, wie oft

14.	Gibt es Probleme oder Spannungen am Arbeitsplatz (z.B. mit Vorgesetzten, Kolleginnen oder Kollegen)?
nein
ja, nämlich

15.	Tragen Sie eine Sehhilfe?
nein	ja	Brille	Haftschalen

, geb.

16.	Rauchen Sie?
nein	ja	seit	wieviel/wovon

17.	Nehmen Sie regelmäßig alkoholische Getränke (einschl. Bier) zu sich?
nein	ja	seit	wieviel/wovon

18.	Wurden Sie schon einmal in einem Gesundheitsamt oder von einer Untersuchungsstelle einer Regierung untersucht?
nein	ja	wo	Ergebnis

Raum für zusätzliche Angaben:

Name, Vorname ,	Geburtsname	Tel.Nr.
geboren am	in	Beruf
wohnhaft in (Straße, Hausnummer, PLZ, Wohnort) ,

Erklärung zur Beurteilungsgrundlage Ich habe diese Angaben nach bestem Wissen sorgfältig und vollständig gemacht. Ich habe dem untersuchenden Arzt alles mitgeteilt, was für eine Beurteilung meines Gesundheitszustandes von Bedeutung sein könnte. Ich bin damit einverstanden, dass dem untersuchenden Arzt alle für die Beurteilung benötigten ärztlichen Befunde und Unterlagen zur Verfügung gestellt sowie Auskünfte erteilt werden. Zu diesem Zweck entbinde ich die Ärzte, Zahnärzte und Angehörigen anderer Heilberufe, die mich untersucht, beraten oder behandelt haben, von ihrer Schweigepflicht. Ich erkläre mich ferner damit einverstanden, dass diese Beurteilungsgrundlage und die weiteren medizinischen Befunde und Unterlagen zur Klärung medizinischer Zweifelsfragen im erforderlichen Umfang innerhalb des ärztlichen Dienstes der Gesundheitsverwaltungen weitergegeben werden können. Datenschutz Die Datenschutz-Informationen nach Art. 13 Datenschutz-Grundverordnung (DS-GVO) stellen wir bei https://www.landratsamt-roth.de/datenschutz als PDF-Dokument zur Verfügung.
29. Dezember 2011
(Datum, Unterschrift)